Blocchi nervosi periferici ecoguidati arto inferiore


Introduzione

Blocco a livello del nervo femorale

Blocco ecoguidato del nervo sciatico a livello della fossa poplitea

 

 

 

Introduzione

I blocchi nervosi dell’arto inferiore sono sempre più utilizzati al punto da essere concorrenziali all’anestesia neuro assiale, inoltre, grazie al posizionamento di cateteri perinervosi offrono una ottimale analgesia post-operatoria di lunga durata (utile nelle riabilitazioni post-operatorie).

L’innervazione dell’arto inferiore è garantita dal plesso lombo-sacrale.

Di seguito tratteremo il blocco del nervo femorale e del nervo sciatico a livello della fossa poplitea. Sono le due tipologie di blocco da noi utilizzate per la realizzazione di questo studio prospettico e ci sembra doveroso illustrare i concetti di base di anatomia e sono anatomia (fig.1. e fig.2.).

 

 

 

 

IH= n.ileoipogastri     GF= n.genitofemorale   CLC= n.cutaneo lat.della coscia G= nn.glutei sup. e inf.    

Fe= n.femorale  O= n.otturatore   CPC= n.cutaneo post. Della coscia  Fi= n.fibulare comune   T= n.tibiale  S= n. surale

 

Figura 1. Territori di innervazione sensitivo-motoria arto inferiore

 

 

 

 

 

 

               IH= n.ileoipogastri   GF= n.genitofemorale   CLC= n.cutaneo lat.della coscia G= nn.glutei sup. e inf.  Fe= n.femorale                       

O= n.otturatore CPC= n.cutaneo post. Della coscia  Fi= n.fibulare comune  T= n.tibiale  S= n. surale

 

Figura 2. Territori di innervazione sensitivo-motoria arto inferiore

 

 

 

Blocco a livello del nervo femorale

Anatomia

Il nervo femorale deriva dalle radici L2, L3 e L4 ed è il principale ramo terminale del plesso lombare, è situato nella doccia formata dai muscoli ileo e psoas, emerge al di sotto del legamento inguinale lateralmente e leggermente posteriormente all’arteria femorale.

Nel trigono femorale, il nervo si divide in sette rami terminali organizzati su due piani, superficiale e profondo.

Il piano superficiale comprende:

- Il nervo muscolocutaneo laterale, destinato al muscolo sartorio e ai tegumenti della regione anterolaterale della coscia fino al ginocchio;

- Il nervo muscolocutaneo mediale, che è suddiviso in rami muscolari per il muscolo pettineo (parte mediale), articolari per l’articolazione coxo-femorale, e cutanei.

 Il piano profondo comprende:

- Il nervo safeno, nervo sensitivo, assicura l’innervazione cutanea della fascia mediale della gamba;

- Il nervo del muscolo quadricipite che dà i nervi dei muscoli retto della coscia, vasto laterale, vasto mediale e vasto intermedio (fig.3.).

 

Applicazione dell’ecografia

Per l’esecuzione del blocco nervoso il paziente è in decubito dorsale con le gambe allungate in posizione anatomica o in leggera rotazione esterna (20°). Dopo aver disinfettato la cute e preparato una sonda lineare ad alta frequenza (8-12MHz), questa verrà posizionata a livello della piega inguinale (1). E’importante ottimizzare l’immagine scegliendo la giusta profondità, il fuoco e il guadagno. 

 

 

 

FN= nervo femorale FA= arteria femorale  FV= vena femorale

Figura 3. Sezione da cadavere della regione inguinale

 

Il primo elemento da visualizzare è l’arteria femorale, disposta lateralmente e più superficialmente rispetto alla vena femorale, avrà un aspetto ipoecogeno, pulsante e con una forma meno ovalare rispetto alla vena femorale. Se l’immagine dell’arteria è sdoppiata spostarsi più cranialmente prima della sua biforcazione.

E’ possibile visualizzare sia la fascia lata che la fascia iliaca che appariranno come strutture lineari ed iperecogene al di sotto delle quali, subito lateralmente all’arteria femorale, si trova il nervo femorale. Al di sotto del fascio vascolo-nervoso femorale troviamo il muscolo pettineo medialmente e il muscolo ileo psoas lateralmente (fig.4.).

 

 

 

FI=fascia iliaca  FL= fascia lata  FS= femoral sheath (guaina) FN= nervo femorale FA=arteria femorale 

FV= vena femorale IPM= muscolo ileo psoas PECT= muscolo pettineo

 

Figura 4. Rappresentazione schematica del fascio vascolo-nervoso femorale

 

Il nervo femorale si trova a livello di una regione triangolare iperecogena, lateralmente all’arteria femorale e al di sopra del muscolo ileo psoas (2) (fig.5.).

 

 

 

 

FN= n. femoale      FA= a.fem     FV= v. femorale    IPM= muscolo ileopsoas

 

Figura 5. Immagine ecografica del n. femorale

 

L’approccio può essere sia in plane sia out of plane. Il primo è da noi preferito perché offre la possibilità di vedere interamente l’ago (3) (fig.6. e fig.7.).

Dopo aver eseguito l’infiltrazione cutanea con anestetico locale, si inserisce l’ago da 50 mm in asse e lateralmente alla sonda, si oltrepassa sia la fascia lata sia la fascia iliaca (fig.8.). 

 

Figura 6. Approccio in plane

 

 

Figura 7- Approccio out of plane

 

 

 

 

Figura 8. Visualizzazione ago in vicinanza del nervo

 

 

In prossimità del nervo si inietta l’anestetico locale (15-20 ml), la cui diffusione avverrà in tempo reale e sottovisione, lo spread di anestetico apparirà come un’immagine ipoecogena che circonda il nervo (fig.9.).

 

 

Figura 9. Visualizzazione diffusione anestetico locale (LA)

 

 

Indicazioni chirurgiche

 

  • Chirurgia della regione anteriore della coscia quando non debba utilizzato un tourniquet;
  • Chirurgia del femore e del ginocchio (combinato ad un blocco sciatico quando necessario) (4) ;
  • Analgesia post-operatoria dopo interventi di protesi totale del ginocchio o frattura di rotula in caso di posizionamento di catetere perineurale (5).

 

 

 

 

Blocco ecoguidato del nervo sciatico a livello della fossa poplitea

 

Anatomia

 

Il nervo sciatico trae origine dall’unione delle radici anteriori dei nervi L4, L5, S1, S2 e S3; è il più lungo e voluminoso nervo del corpo.

 

Le radici che compongono il nervo sciatico convergono in un unico tronco di 16-20 mm di diametro ed escono dal bacino passando attraverso uno spazio fra il muscolo piriforme ed il bordo inferiore del grande forame ischiatico. Il nervo giunge quindi nella regione glutea dove decorre insieme all’arteria ischiata, emerge nella coscia al bordo inferiore del muscolo grande gluteo e passa sotto il capo lungo del muscolo bicipite femorale per raggiungere la fossa poplitea. Dopo aver dato rami collaterali, si divide nei suoi due rami terminali al terzo distale della coscia, il nervo tibiale e il nervo peroneo comune, questi nervi sono localizzati dietro al piano vascolare.

 

Il nervo tibiale continua il decorso dal nervo sciatico discendendo lungo la gamba in linea retta. Il nervo peroneo comune si divide rapidamente nei suoi due rami terminali, i nervi peroneo profondo e superficiale, prima di lasciare lateralmente la fossa poplitea (fig.10.).

 

Le fibre sensitive del nervo sciatico innervano la faccia posteriore della coscia, la faccia posterolaterale della gamba e la meta laterale del piede, il femore e le articolazioni di anca e ginocchio.

 

Le fibre motorie innervano i muscoli bicipite femorale, semimembranoso, semitendinoso e grande aduttore.

 

Il ramo tibiale innerva i muscoli flessori della gamba e flessori plantari del piede (popliteo, gastrocnemio, soleo, tibiale posteriore, capo lungo del bicipite femorale), flessore delle dita dei piedi, cute della superficie posteriore della gamba e della superficie plantare del piede.

 

Il ramo peroneo innerva il capo corto del bicipite femorale, i muscoli peronei (breve e lungo) e tibiale anteriore, gli estensori delle dita dei piedi, cute della superficie anteriore della gamba e superficie dorsale del piede.

 

 

 

Applicazione dell’ecografia

 

Questo tipo di blocco è particolarmente indicato nei pazienti per cui la mobilizzazione in decubito laterale o prono è difficile o impossibile.

 

Il paziente è in decubito dorsale con le gambe distese, si posiziona un cuscino al di sotto della gamba interessata, in modo che l’arto abbia una flessione di circa 30° tale da tenerla sollevata dal piano del letto, è cosi possibile inserire la sonda a livello della fossa poplitea e garantire l’accesso laterale (6;7).

 

 

 PA= arteria poplitea   PV= vena poplitea  NT= nervo tibiale   CPN= nervo peroneo comune 

Figura 10. Sezione da cadavere della regione inguinale

 

 

 

Dopo aver disinfettato la cute e preparato una sonda lineare ad alta frequenza (7-10MHz), questa verrà posizionata a livello della fossa poplitea (8). Anche in questo caso è fondamentale ottimizzare l’immagine scegliendo la giusta profondità, il fuoco e il guadagno.

E’ necessario analizzare bene la regione prossimalmente e distalmente in modo da riconoscere il punto in cui il nervo sciatico si divide nelle sue due branche terminali, cioè le componenti tibiale e peroneale (9; 10)È importante che il blocco avvenga prima che il nervo si divida (11). 

Il nervo sciatico si ritrova lateralmente all’arteria poplitea e ha un aspetto iperecogeno, a volte è necessario angolare la sonda caudalmente per migliorare la visibilità (12).

È necessario identificare il femore che è profondo e genera un’ombra posteriore, successivamente si individua l’arteria poplitea che è più superficiale rispetto al femore (43). La vena poplitea non sempre è visibile perché si collassa con la pressione esercitata dalla sonda (fig.11., 12., 13., 14.).

 

  

PA= arteria poplitea             PV= vena poplitea 

Figura 11.  Immagine ecografica della fossa poplitea

 

 

 

Figura 12. Immagine ecografica del n. sciatico

 

 

 

Figura 13.  In evidenza il nervo peroneo comune

 

 

Figura 14. In evidenza il nervo tibiale

 

 

I muscoli che vediamo sono il semitendinoso e il semimembranoso medialmente, e il bicipite femorale lateralmente. Il nervo sciatico a tal livello è sempre superficiale rispetto al femore e laterale rispetto all’arteria poplitea. Dopo aver analizzato bene la regione poplitea, la sonda va posizionata nel punto in cui il nervo è ben visibile come nervo singolo prima della sua biforcazione (14; 15). L’approccio da noi usato è in plane, l’ago (50 o 100 mm) viene inserito in modo parallelo alla sonda (fig.15).

 

 

 

 

Figura 15. Approccio in plane

 

 

 

 

L’obiettivo è circondare con l’anestetico locale (20 ml) il nervo sciatico e giudicarne l’adeguatezza dello spread in tempo reale. La formazione di un alone ipoecogeno attorno all’immagine iper ecogena del nervo (16) (fig.16. e fig.17.) indica solitamente la riuscita di un blocco efficace.

 

Se lo spread di anestetico locale è ritenuto insufficiente, si può riposizionare l’ago e iniettare l’anestetico locale nella zona mancante. Se la visualizzazione del nervo è difficoltosa chiedere al paziente di effettuare una flessione plantare e dorsi flessione del piede. Sarà possibile vedere il segno dell’altalena, le componenti tibiale e peroneale scorrono verso l’alto e verso il basso durante il movimento del piede (17).

 

Indicazioni chirurgiche

 

  • Chirurgia della gamba;
  • Chirurgia della caviglia;
  • Chirurgia del piede.

 

 

Figura 16. Nervo sciatico prima dell’iniezione di anestetico locale

 

 

 

 

 

Figura 17. Nervo sciatico dopo l’iniezione di anestetico locale

 

 

Bibliografia

 

1. Christos S.C. et al. "Ultrasound-Guided Three-In-One Nerve Block for Femur Fractures". West J Emerg Med. 2010, Vol. 11(4), 310-3.

2. Danelli G., Savi E. "Approccio ecografico agli arti inferiori". [aut. libro] Fanelli G. Ecografia per iblocchi nervosi periferici. Pavia : EDIMES, 2007.

3. Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Willschke H.,Kirchmair L. "Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 2—Recent developments in block techniques". BJA. 2010, Vol. 104(6), 673-83. 

4. Asakura Y. et al. "Reduction of the incidence of development of venous thromboembolism by ultrasound-guided femoral nerve block in total knee arthroplasty". Korean J Anesthesiol. 2011, Vol. 61(5), 382-87.

5. Li M. "Use of ultrasound to facilitate femoral nerve block with stimulating catheter". Chin Med J (Engl). 2011, Vol. 124(4), 519-24.

6. Khabiri B, Arbona F, Norton J. “Gapped Supine” Position for Ultrasound Guided Lateral Popliteal Fossa Block of the Sciatic Nerve". A & A . 2007, Vol. 105(5), 1519.

7. Tran de Q.H., Dugani S., Pham K., Al-Shaafi A., Finlayson R.J. "A randomized comparison between subepineural and conventional ultrasound-guided popliteal sciatic nerve block". Reg Anesth Pain Med. 2011, Vol. 36(6), 548-52.

8. Mariano E.R. "Comparative efficacy of ultrasound-guided and stimulating popliteal-sciatic perineural catheters for postoperative analgesia". Can J Anaesth. 2010, Vol. 57(10), 919-26.

9. Tsui B.C. "Cadaveric ultrasound imaging for training in ultrasound-guided peripheral nerve blocks: lower extremity". Can J Anaesth. 2007 Jun;54(6):475-80. 2007, Vol. 54(6), 475-80.

10. Germain G., Lévesque S., Dion N., Nadeau M.J., Coté D., Nicole P.C., Turgeon A.F. "Brief reports: a comparison of an injection cephalad or caudad to the division of the sciatic nerve for ultrasound-guided popliteal block: a prospective randomized study". Anesth Analg. 2012, Vol. 114(1), 233-5.

11. Vloka J.D. "The Division of the Sciatic Nerve in the Popliteal Fossa: Anatomical Implications for Popliteal Nerve Blockade". A & A . 2001, Vol. 92, 215-17.

12. Tsui B.C., Finucane B.T. "The importance of ultrasound landmarks: a "traceback" approach using the popliteal blood vessels for identification of the sciatic nerve". Reg Anesth.Pain Med. 2006, Vol. 31, 481-2.

13. Grechenig W., Clement H.G., Peicha G., Klein A., Weiglein A. "Ultrasound anatomy of the sciatic nerve of the thigh". Biomed Tech (Berl). 2000 Nov;45(11):298-303. 2000, Vol. 45(11), 298-303.

14. Buys M.J. et al. "Ultrasound-Guided Sciatic Nerve Block in the Popliteal Fossa Using a Lateral Approach: Onset Time Comparing Separate Tibial and Common Peroneal Nerve Injections Versus Injecting Proximal to the Bifurcation". 2010. A & A, Vol. 110 (2), 635-7.

15. Sala-Blanch X., de Riva N., Carrera A., López A.M., Prats A., Hadzic A. "Ultrasound-Guided Popliteal Sciatic Block with a Single Injection at the Sciatic Division Results in Faster Block Onset than the Classical Nerve Stimulator Technique". Anesth Analg. 2012.

16. Sala-Blanch X., López A.M., Pomés J., Valls-Sole J., García A.I., Hadzic A. "No clinical or electrophysiologic evidence of nerve injury after intraneural injection during sciatic popliteal block". Anesthesiology. 2011, Vol. 115(3), 589-95.

17. Schafhalter-Zoppoth I. et al. "The "seesaw" sign: improved sonographic identification of the sciatic nerve". Anesthesiology. 2004, Vol. 101, 808-9.

 


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