Blocchi nervosi periferici ecoguidati

 

Introduzione

Novità e vantaggi

Raccomandazioni ESRA/ASRA

Suggerimenti

Posizionamento ago

 

 

 

Introduzione

“Il vero viaggio di scoperta non consiste nel cercare nuove terre, ma nell’avere nuovi occhi” (Marcel Proust).

L’ecografia ci offre tale opportunità e rappresenta un’importante evoluzione nell’ambito dell’anestesia loco-regionale mostrandoci quello che prima cercavamo di immaginare basandoci sui reperi anatomici, sugli studi e sulla ricerca visiva di parestesie e clonie da noi provocate.

Gli ultrasuoni utilizzati nell’ecografia visualizzano sullo schermo il target da raggiungere (nervo periferico) e ci consentono di circondarlo di anestetico locale con maggiore rapidità, precisione e sicurezza rispetto alle tecniche tradizionali (parestesie, elettroneurostimolatori).

Farsi abbracciare dalla modernità e farlo con la consapevolezza che tutto si evolve e cambia, avere l’elasticità di adeguarsi a tale cambiamento è un passo importante per il medico anestesiologo che vuole e deve offrire le alternative terapeutiche migliori ai propri pazienti.

“Nulla è più certo del cambiamento” (Bob Dylan) e questo è il punto di partenza per chi ha voglia di mettersi in gioco con grinta e pazienza, passione per questa professione e necessità di sentirsi dinamici proprio come lo è la scienza medica.

“Non basta guardare, occorre guardare con gli occhi che vogliono vedere, che credono in quello che vedono“ (Galileo Galilei).

Ho visto un mondo nuovo, ne ho subito il fascino. L’ho scoperto e vissuto con entusiasmo guidata da chi, come me, ha voglia di conoscere quello che tutti credono di saper già.

 

 


Novità e vantaggi

L’esecuzione dei blocchi nervosi periferici utilizzando l’ausilio ecografico è ormai una pratica diffusa (1) e gradita, sia dal medico che la esegue, in quanto offre maggiore sicurezza ed efficacia, sia dal paziente perché meno indaginosa rispetto alle tecniche tradizionali.

Il principale vantaggio consiste nella visione, in tempo reale, delle strutture nervose target e della distribuzione dell’anestetico locale (2) che può essere controllata tramite il riaggiustamento della posizione dell’ago (3). Esso si traduce in un onset più rapido, una più efficace e prolungata durata del blocco con minore utilizzo di anestetico locale (4; 5; 6).

È questa l’arma vincente: la giusta dose di anestetico locale che circonda il nostro obiettivo (2).

Il successo più ampio ottenuto dai blocchi periferici grazie alla tecnica eco-guidata (>95%) è dato dalla garanzia in più che questi offrono all’anestesiologo che si trova in difficoltà nell’utilizzazione dell’anestesia generale o rachidea a causa delle condizioni cliniche difficili del paziente o in caso di rifiuto dell’anestesia proposta (7).

La tecnica ecografica consente uno studio realistico, indiretto e bidimensionale, dei rapporti anatomici tra le strutture interessate (sono anatomia) e offre l’occasione di individuare anomalie anatomiche impreviste (8). L’uso degli US garantisce dunque un migliore tasso di successo rispetto ai blocchi effettuati utilizzando l’elettroneurostimolatore (ENS) che presuppone che un’appropriata risposta motoria indichi la vicinanza dell’ago al nervo. Gli studi realizzati utilizzando US ed ENS evidenziano la bassa sensibilità (<75%) della risposta motoria rispetto al contatto con l’ago. Questo può spiegare le difficoltà nell’esecuzione dei blocchi periferici e il loro minor successo.

 

 

Raccomandazioni ESRA/ASRA

 

La Società Europea e la Società Americana di anestesia loco regionale hanno elaborato delle raccomandazioni per la formazione e l’addestramento dei professionisti alle tecniche eco guidate.

 

Gli obiettivi da conseguire sono:

 

  • Visualizzare i punti di repere principali (vasi sanguigni, muscoli, fascia e osso);
  • Identificare l’immagine dei nervi o del plesso nervoso sull’asse corto;
  • Riconoscere la normale anatomia e le eventuali variazioni anatomiche;
  • Pianificare l’approccio meno traumatico;
  • Mantenere una tecnica asettica durante l’esecuzione del blocco;
  • Seguire in tempo reale l’avanzamento dell’ago verso il target prefissato;
  • Tenere in considerazione una tecnica secondaria come conferma, per esempio la stimolazione nervosa;
  • Iniettare un piccolo volume di una dose test quando si presume che la punta dell’ago sia nella corretta posizione;
  • Effettuare aggiustamenti dell’ago se viene visualizzato uno spread di anestetico locale in una zona non desiderata;
  • Mantenere le tradizionali linee guida sulla sicurezza, cioè la presenza di tutte le attrezzature per l’emergenza, frequenti aspirazioni durante l’iniezione dell’anestetico locale, dose test, monitoraggio standard del paziente, valutazione della responsività del paziente (8).

 

L’esecuzione di un blocco nervoso non sempre è agevole, sono diversi gli elementi che incrementano il grado di difficoltà e che possono frenare chi decide di avvicinarsi a questo nuovo approccio:

  • Blocchi profondi che rendono meno chiara sia l’immagine ecografica sia la visione dell’ago;
  • Blocchi che potrebbero avere delle serie complicanze come lo pneumotorace e un’iniezione neurassiale involontaria;
  • Blocchi che coinvolgono piccoli nervi difficili da visualizzare;
  • Blocchi che coinvolgono nervi che non sempre si distinguono dall’ambiente circostante;
  • Fattori relativi al paziente come l’obesità;
  • Posizionamento di cateteri perinervosi che richiedono simultaneamente la stabilizzazione della sonda, le manipolazioni dell’ago e l’inserimento del catetere (8).

 

Competenze

L’uso degli ultrasuoni per l’anestesia loco-regionale richiede diverse competenze.

  • Comprensione della generazione dell’immagine ultrasonografica e dei dispositivi utilizzati:

           -  Capire i principi tecnici di base della generazione dell’immagine;

           -  Selezionare la sonda appropriata;

           - Selezionare fuoco profondità adeguati;

           - Comprendere e usare il “gain”;

           - Comprendere e applicare il color-doppler (8).

 

  • Ottimizzazione dell’immagine:

           - Capire l’importanza di applicare una certa pressione alla sonda;

           - Capire l’importanza di allineare la sonda;

           - Capire l’importanza di ruotare la sonda;

           - Capire l’importanza di inclinare la sonda (8).

 

  • Interpretazione dell’immagine:

            - Identificare i nervi;

            - Identificare i muscoli e la fascia muscolare;

            - Identificare i vasi e distinguere le arterie dalle vene;

            - Identificare osso e pleura;

            - Identificare gli artefatti acustici;

            - Identificare gli artefatti anatomici;

            - Identificare la vascolarizzazione associata alla direzione dell’ago (8).

 

  • Visualizzazione dell’inserimento dell’ago e dell’iniezione della soluzione di anestetico locale:

            - Imparare la tecnica in-plane massimizzando la visualizzazione dell’ago;

            - Imparare la tecnica out-of-plane;

            - Imparare i vantaggi e i limiti di entrambe le tecniche;

            - Imparare a riconoscere la localizzazione intramuscolare dell’ago;

            - Imparare a riconoscere il corretto o non corretto spread di anestetico locale;

            - Ridurre i movimenti involontari della sonda;

            - Identificare la localizzazione intraneuronale dell’ago (8).

 

Addestramento 

L’acquisizione delle adeguate competenze in merito all’uso dell’ecografo per l’anestesia loco regionale richiede la partecipazione ad eventi educazionali e l’esecuzione di un certo numero di procedure; l’apprendimento varia anche in relazione all’esperienza e alle competenza di base di ogni individuo (8; 9).

L’anestesiologo deve acquisire l’abilità di allineare l’ago al fascio di ultrasuoni e un corretto approccio alle strutture nervose mentre visualizza l’ago (10).

E’ necessario:

- Partecipare a corsi teorico-pratici della durata di almeno 8 ore, sono consigliati anche studio, video e consultazioni via web;

- Esercitarsi nell’inserzione dell’ago attraverso simulatori e phantoms (11; 12);

Osservare e imparare dalle esperienze degli altri (13);

- Nella fase di addestramento iniziale è importante documentare successi, insuccessi e complicanze come iniezione intravascolare, danni a strutture nervose, pneumotorace e infezioni.

 

Per migliorare l’uso degli US sarebbe interessante memorizzare l’immagine ultrasonografica di riferimento e imparare le manovre e le tecniche per acquisire tale immagine (14).

 

 


Suggerimenti

I nervi prossimali sono ipoecogeni, simili ai vasi ma non collassabili ne pulsatili. I nervi distali sono iperecogeni con immagine a favo d’api, con fasci ipoecogeni circondati da tessuto connettivo iperecogeno.

Questi concetti rappresentano il punto di partenza per poter ricercare, attraverso gli occhi dell’ecografo, le immagini necessarie all’esecuzione dei blocchi nervosi periferici e per poter mettere in pratica degli accorgimenti in grado di migliorare la nostra visione.

  • Angolo di incidenza: angolo che gli US formano quando incontrano una superficie. Se gli US sono perpendicolari alla superficie che incontrano vengono riflessi quasi interamente verso la sonda riducendo il fenomeno dello scattering e regalando un’immagine migliore. Se gli US sono paralleli (con un angolo d’incidenza > di 45°) l’immagine sarà meno definita. Si può migliorare l’immagine inclinando e ruotando la sonda in modo da aggiustare l’angolo di incidenza.

 

  • Anisotropia: è la capacità che hanno i tessuti di variare la loro ecogenicità in dipendenza dell’angolo di incidenza degli US. Il grado di anisotropia dei tessuti può risultare utile per differenziare alcune strutture non immediatamente distinguibili. Si realizza il fenomeno così definito “now you  see me, now you don’t”. Attraverso le manovre della sonda come pressione, inclinazione e rotazione, si può, intanto migliorare l’angolo di incidenza in modo da avere una migliore riflessione sulle strutture target.

 

  • Guadagno e fuoco (gain and focus): aggiustando il guadagno si può migliorare la capacità dell’operatore di distinguere le varie strutture.

 

  • Profondità: dovrebbe essere settata 1 cm al di sotto della struttura target di interesse. Conoscendo la profondità del target e la sua posizione sullo schermo è possibile stabilire quale sarà l’angolo di avanzamento dell’ago.
  •  
  • Manipolazioni sonda: l’acronimo PARI (Pressione-Allineamento-Rotazione- Inclinazione) può essere utile per ricordare le manovre che si possono eseguire (fig.1.).

 

 

 

 

Figura 1. Manipolazioni sonda

 

 

Pressione: l’applicazione di una corretta pressione può migliorare la qualità dell’immagine, influenza l’ecogenicità dei tessuti e riduce la distanza dalle strutture d’interesse. È usata anche per valutare i vasi e distinguerli in arteriosi (non comprimibili) e venosi (comprimibili).

Se la pressione applicata è eccessiva si può creare discomfort al paziente e si può sottostimare la reale profondità delle strutture.

Allineamento: l’obiettivo è cercare le strutture d’interesse e la posizione ottimale per l’avanzamento dell’ago (solitamente nel mezzo dello schermo nell’approccio out-of-plane e nel lato opposto dello schermo nell’approccio in plane).

Rotazione: la sonda viene ruotata in senso orario e antiorario per ottimizzare l’immagine, si può ottenere una visione assiale del target con l’asse lungo parallelo alla superficie ma non perpendicolare al fascio US.

Inclinazione: quando la sonda è inclinata in una direzione il fascio US si dirige verso la direzione opposta, in questo modo viene modificato l’angolo d’incidenza migliorando l’immagine.

Si consiglia di analizzare in maniera completa la regione anatomica d’interesse, le strutture nervose non sempre vengono identificate subito alla prima occhiata, ma i vasi, i muscoli e le ossa possono essere fondamentali punti di riferimento. E’ importante visualizzare quelle strutture che non devono essere oltrepassate (es. la prima costa e la pleura nella regione sovraclaveare)(13;14).

 

 


Posizionamento ago

In relazione all’asse di visualizzazione dell’ago si distinguono due tipi di approccio: in plane e out of plane.

Si posiziona l’ago in plane (IP) quando si ha necessità di vederlo sul monitor nel suo asse lungo, l’ago viene visto per intero. Lo svantaggio di tale approccio è dato dal fatto che il fascio US è sottile e questo rende più difficile la costante visione dell’ago.

L’approccio out of plane (OOP) consente la visione dell’ago nel suo asse corto cioè l’ago è rappresentato come un punto luminoso nello schermo. Lo svantaggio di tale approccio è che non si ha il controllo visivo del posizionamento della punta dell’ago (fig.2.) (13; 14).

 

 

 


       Figura 2. Approccio IP e OOP

 

 

 

Bibliografia

1. Marhofer P., Chan W. "Ultrasound-guided regional anesthesia:current concepts and future trend". Anesth Analg. 2007, Vol. 104, 1265-9.

2. Marhofer P., Harrop-Griffiths W., Kettner S.C., Kirchmair C. "Fifteen years of ultrasound guidance in regional anaesthesia: Part 1". BJA. 2010, Vol. 104(5), 538-46.

3. Neal J.M., et al. "The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasoun-guided regional anesthesia and pain medicine. Executive summary". Reg Anesth Pain Med. 2010, Vol. 35, s1-9.

4. Griffin J., Nicholls B. "Ultrasound in regional anaesthesia". Anaesthesia. 2010, Vol. 65, 1-12.

5. Casati A., Baciarello M., Di Cianni S., Danelli G., De Marco G., Leone S., Rossi M., Fanelli G. "Effects of ultrasound guidance on the minimum effective anaesthetic volume required to block the femoral nerve". Br. J. Anaesth. (2007) 98 (6): 823-827. . 2007, Vol. 98(6), 823-7.

6. Wadhwa A. "Ultrasound guidance for deep peripheral nerve blocks: a brief review". Anesthesiol Res Pract. 2011.

7. Kinjo S., Lim E., Sands L.P., Bozic K.J., Leung J.M. "Does using a femoral nerve block for total knee replacement decrease postoperative delirium?". BMC Anesthesiol. 2012, Vol. 12, 4.

8. Sites B.D. "The American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine and the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy Joint Committee Recommendations for Education and Training in Ultrasound-Guided Regional Anesthesia". Regional Anesthesia and Pain Medicine. 2010, Vol. 35(2), S74-80.

9. Marhofer P., Greher M., Kapral S. "Ultrasound guidance in regional anaesthesia". Br.J Anaesth. 2005, Vol. 94(1), 7-17.

10. Rodrigues de Oliveira G. et al. "Learning Curves and Mathematical Model for Interventional Ultrasound Basic Skills". Anesthesia & Analgesia. 2008, Vol. 106, 568-73.

11. Pollard B.A. "New model of learning ultrasound-guided needle to target localization". Reg Anesth Pain med. 2008, Vol. 33, 360-2.

12. Delvi M.B. "Training in ultrasound guided blocks". Saudi J Anaesth. 2011, Vol. 5(2), 119-20.

13. Ortu A., Masoni E. "Approccio ecografico al blocco nervoso periferico". [aut. libro] Fanelli G. Ecografia per i blocchi nervosi periferici. Pavia : EDIMES, 2007.

14. Ihnatsenka B., Boezaart A.P. "Ultrasound: basic understanding and learning the language". Int J Shoulder Surg. 2010, Vol. 4(3), 55-62.

 

 

 


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